실비란 ~
실비란 병원에서 치료할 때 실제 들었던 치료 비용
을 보장하는 보험입니다.
실비 VS 정액보험
실비 보험은 치료비에 따라 보험금이 달라져요.
정액 보험은 약속된 보험금을 지급해요.
실비란 실제 치료에 들었던 비용을 보장하는 보험
상품입니다.
실비 보험은 입원, 수술을 하는 과정에서 100만
원의 치료비가 발생했다면 실제 치료비 100만 원
한도 내에서 보장을 합니다. 치료비가 200만 원
이 발생했다면 200만 원 한도 내에서 보험금을 지
급합니다.
실비 보험과 대비되는 보험은 우리가 일반적으로
가입하고 보험입니다. 정해진 보험금만 지급하기
때문에 정액 보험이라고 말합니다.
예를 들어 뇌출혈진단 특약 1,000만 원에 보험을
가입했다고 가정할 때,
뇌출혈 진단받고 입원 수술하면서 치료비가 100
만원이 200만원이 나오던 상관없이 뇌출혈 진단
을 받았다면 1,000만원의 보험금을 받게 됩니다.
실비보험 보장 종목
크게 상해, 질병 보장을 포함하는 보통약관과
특별약관으로 나누어 보장하고 있습니다.
우연한 사고로 다쳐 입원, 수술 등의 치료를 받게 될
경우 상해로,
질병으로 입원, 치료할 경우 질병으로 구분해서 보
상을 합니다.
상해입원실손의료비, 상해통원실손의료비-외래,
처방조제, 질병입원실손의료비, 질병통원실손의료
비-외래, 처방조제를 보통약관이라고 합니다.
특별약관에는 비급여 도수치료, 비급여주사, 비급여
자기공명영상진단 등을 말합니다.
여기선 질병, 상해를 보장하는 보통약관에 대해
알아보려고 합니다.
상해실손특약의 세부 보장 종목
상해입원실손의료비보장,
상해통원실손의료비보장-외래
상해통원실손의료비-처방조제
상해입원실손의료비
상해사고로 입원해서 수술 등의 치료를 받게 될 때
발생한 치료비를 보장합니다.
병원에서 발급하는 진료비 계산서에는 급여,
비급여 항목으로 나누어 진료비를 계산합니다.
국민건강보험법, 의료급여법에 의해 국민건강
보험공단에서 치료비의 일부를 지원하는 것을
급여라고 합니다.
하지만 국민건강보험공단에서 치료비 전액을 환자
에게 지급하지는 않습니다. 즉 급여 중에서도 환자
본인이 부담하는 본인부담금이 있습니다.
급여 중에서 본인이 부담하는 본인부담금의
90%를 실비에서 보상합니다.
예를 들어 수술비가 30만 원이 발생했을 때 공
단에서 20만 원을 보상한다면 10만 원의 본인
부담금이 발생합니다. 10만 원의 90%, 9만 원
을 실비에서 보상하게 됩니다.
그리고 국민건강보험법, 의료급여법에서 치료비
를 지급받지 못하는 부분을 비급여라고 합니다.
비급여는 모두 본인이 부담하게 됩니다.
비급여의 80%를 실비에서 보상을 합니다.
예를 들어 검사비가 10만 원이 들었습니다. 국민건
강보험공단에서 지원하지 않는 비급여 항목이라서
환자가 검사비 전액을 병원에 냈습니다. 이때 환자
가 부담한 10만 원의 80%, 8만 원을 실비에서 지급
해줍니다.
정리하자면 급여 항목 중 본인이 부담하는 본인부담
금의 90%를 보상하며, 본인이 전액 부담해야 하는
비급여는 80%를 실비에서 보상합니다.
단, 상해입원실손의료비 보장금액의 총한도는 1년에
5천만원입니다.
실비 보험으로 지급받은 보험금이 5천만 원을 초과
하게 되면 그 초과분은 본인이 부담해야 된다는 것
입니다.
국민건강보험법에 의해 보장받는 급여의 90%, 보장
받지 못하는 비급여의 80%는 실비에서 보장을 합니다.
급여의 10%, 비급여의 20%는 본인이 부담해야 하는
돈입니다.
1년간 본인이 부담하는 급여의 10%와 비급여의 20%
의 총합계액이 200만 원을 초과하는 금액은 실비에서
모두 보상을 합니다.다시 말해 1년간 입원실손의료
비에서 본인이 부담한 금액이 200만 원이 넘는다면 그
넘는 부분은 다시 보장을 해준다는 뜻입니다.
예를 들어서 1년간 급여 부분에서 본인부담금이 100만
원 비급여에서 본인 부담금이 200만 원이 발생하면 본
인이 부담한 금액은 총 300만 원이 됩니다. 200만 원
의 초과분인 100만 원은 실비에서 보장을 해준다는 뜻
입니다.
치료비가 고액인 경우 급여에서 본인부담금의 10%와
비급여의 20%를 모두 더한 총 본인부담금이 한 번에
200만 원을이때는 200만원
만 부담하면 됩니다.
단, 상급병실료 차액에서 본인부담금이 200만원을 초과
하는 경우에는 보상을 하지 않습니다.
상급병실료 차액은 약관상
'입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료
차액에서 50%를 뺀 금액
다만, 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며, 1일 평균
금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총
입원일수로 나누어 산출합니다.'
약관의 내용을 공식으로 정리하면.
상급병실료 차액:
(실제 사용한 병실료 - 기준 병실료)×50%
1일 평균금액:
입원 기간 동안 전체 상급병실료 차액 ÷ 입원일수
예를 들어 특실에 5일 입원을 했고 5일간 병실료 차
액이 50만 원이라고 가정합니다.
상급병실료 차액은 50만 원 × 50%=25만 원
1일 평균금액은 25만 원÷5일= 5만원
약관에서 1일 평균 10만 원을 한도로 보장합니다.
1일 평균금액이 5만 원이니 5일간 총 25만 원을
보장받을 수 있게 됩니다.
상해통원실손의료비-외래
집에서 병원을 다니며 치료받는 것을 통원이라고
한다. 통원 치료비를 보상합니다.
실비 약관의 내용은
'국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험
자가 부담하는 비용에서 방문 1회당 약관에서 정한
공제금액(의원 1만 원, 병원 1.5만 원 종합전문요양기
관 2만 원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액)을
차감한 금액'으로 정리되어 있습니다.
집에서 치료를 하러 병원에 다닐 때 드는 치료비를
보상하는 특약입니다. 외래통원, 통원치료라고 말하
기도 합니다.
통원하면서 검사, 치료, 재활에 드는 치료 비용을 보
장합니다. 통원 치료비 전액을 보장하는 것이 아니라
의료기관마다 정해진 공제금액과 치료비의 20% 중
큰 금액을 차감해서 보상을 합니다.
예를 들어 의원에서 치료를 하면서 치료비가 7만 원
이 들었다고 가정할 때, 약관에서 정한 의원 공제금액
은 1만 원, 그리고 의료비의 20%는 1만 4천 원입니다.
높은 금액인 1만 4천 원을 7만 원에서 빼고 5만6천원을
지급하게 됩니다.
1년간 180건 한도 내에서 보장합니다.
방문 1회당 25만 원 한도 내에서 지급합니다.
상해통원실손의료비-처방조제
의사로부터 처방받은 약의 약값을 보상합니다.
약관에는
'국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험
자가 부담하는 비용에서 처방전 1건당 8천 원과 보상
대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제한 금액'
이라고 나와있습니다.
약값이 2만 원이라면 보상대상 의료비의 20%는 4천
원입니다. 기본 공제금액 8천 원이 큰 금액이므로
8천 원을 공제하고 1만 2천 원을 보상받게 됩니다.
1년간 180건 한도 내에서 보장합니다.
처방전 1건당 5만 원 한도 내에서 지급합니다.
실비에서 질병 보장 항목
질병입원 실손의료비
질병통원실손의료비-외래
상해통원실손의료비-처방조제와
보장 내용은 같습니다.
질병실손의료비보장은 몸 안에서 발병한 질병으로
의료기관에서 진료, 검사, 입원, 수술 등의 치료를
받는 경우 보장합니다.
상해실손의료비보장과 질병실손의료비보장은
약관상 보험금을 지급하는 방식과 한도는 똑같습니
다.
상해는 우연한 사고로 다쳐서 치료받을 경우에
질병은 병으로 인해 치료를 받는 경우에 보장한다는
차이만 있습니다.
실손에서 기본계약에 해당하는 상해, 질병입원실손
의료비, 통원실손의료비-외래,처방조제에 대해 알아
봤습니다.
약관의 내용을 조금은 이해하기 쉽게 풀어봤습니다.
실비의 보장에 대해 개념을 이해한다면, 이후에 실비
의 세부적인 내용을 이해하는데 도움이 되리라 믿습
니다.
많은 도움이 되었기 바랍니다. ^^
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